Türkçe English Dasch Deutsch Fr Nl Ru

Ameliyat Olmalı mıyım ?

1
Ad Soyad
2
Kilonuz (kg)
Boyunuz (cm)
3
Cinsiyetiniz

(hormon vb. takviye olmaksızın anatomik durumunuzu dikkate alınız.)

4
Yaşınız
Telefon No.
5
Mevcut olan hastalıklarınızı - rahatsızlıklarınızı işaretleyiniz
6
Mevcut olan diğer rahatsızlıklarınızı işaretleyiniz
7
Psikiyatrik olarak tehşis edilmiş uyuşturucu veya alkol bağımlılığınız var mı ?
8
Psikiyatrik olarak tehşis edilmiş herhangi bir yeme bozukluğunuz var mı ?
9
Ailenizde görülen (anne,baba,kardeş vb.) kronik hastalıkları işaretleyiniz
10
Düzenli kullandığınız ilaçlar varsa lütfen yazınız.
11
Sigara kullanıyor musunuz ? Son 3 ayı dikkata alınız.
12
Daha önce zayıflamayı denediniz mi ?

13
Ergenlik (19 Yaşına kadar) Döneminde kilo durumunuz nasıldı
14
Obezite sorununuzu ameliyat yoluyla tedavi etmek isterseniz, ailenizin ve/veya yakın çevrenizin size tepkisi nasıl oluyor?